| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Rolland |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Camille Alexandre |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | mrt 1870 |
| 8. | Geboorteplaats: | Mont a Marchienne |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | Wed |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Schipper |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Aan boord Schip "Avito" |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 2-7-1917 |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | Doorgehaald als zijnde vertrokken naar België. |